时间: 2024-06-18 15:17:35 | 作者: 橡胶密封条系列
社会互动规则与组织中特定的规则(标准操作程序、正式规则、组织架构以及资源配置等)相结合,于是产生了“先入为主”的偏见。这个说法的意思并非要否定决策者决策时的自由意志与理性选择,而是强调制度安排与组织安排中非常微妙的先于理性的动力,这样的动力决定着特定环境下人们视之为理性的选择范围。
本章将要考察马歇尔航天中心在“挑战者”号灾难中所承担的角色,尤其要考察组织文化中潜在的动力因素是如何导致行政之恶的;我们还将简要回顾更晚近些的“哥伦比亚”号航天飞机悲剧,这起悲剧不幸地重复着“挑战者”号中的问题。无论是“哥伦比亚”号还是后来的“挑战者”号悲剧,都不是出于任何故意的邪恶行径。事实上,在围绕“挑战者”号所发生的几起关乎所谓邪恶的事件中,真相如何,莫衷一是(Vaughan, 1996)。因此,我们不会将马歇尔中心、NASA以及两起航天飞机悲剧视为简单明了的行政之恶的案例,而是作为模糊不清、错综复杂的——因而是典型的——案例,因为其中的行政之恶不仅难以找到,而且对环境的解读与结论不同,行政之恶本身也随之变动。在当前的时代与当下的文化,这样的模糊性与复杂性是行政之恶的一种标志。
我们可以在马歇尔航天中心里,某种意义上也是在NASA里找到这样一种摧毁性质的组织动力:它代表着无邪恶动机下导致行政之恶的一种典型的组织路径。当行政之恶现身时,无邪恶动机是其又一标志。马歇尔航天中心防卫性的组织文化(defensive organizationalculture)在魏纳·冯·布劳恩领导下尚可以起到一定作用,但当时过境迁,形势并不顺遂,且组织领导转向以惩罚为主时,防卫性组织文化就会具有毁灭性。
事关一种有内在危险性的科学技术——比如试验飞机或航天飞机——时,无论是试飞员还是宇航员都会明白,或许一百次飞行中有一次代表着发生伤亡事故的可能性——不妨称之为“正常”事故。在航天飞机计划中,马歇尔中心的组织动力,或者在不严格意义上说,NASA作为一个机构的组织动力,却让事故危险性高出许多,比如,即使“挑战者”号的发射已经被叫停,发生航天空难的可能性还是比应该的情形高出许多,而这灾难无论如何总是会发生的——且很可能让人猝不及防。
不幸的是,我们从2003年“哥伦比亚”号航天飞机空难中看到,这样的组织动力在NASA内部仍然在继续,即使是在“挑战者”号教训后亦然[“哥伦比亚”号事故调查组(Columbia Accident Investigation Board),2003]。现实是残酷的,NASA已经损失了全部航天飞机中的40%(即原先四架中的整整50%——“奋进”号于1992年以21亿美元建造,以代替“挑战者”号),14位宇航员罹难。马歇尔航天中心与NASA的内部环境,尤其是政治环境与预算环境,使得令风险大大增加的决策看起来仿佛是正确的决策,从技术理性的角度看尤其如此。即使没有邪恶的用意,如果组织成员原本可以而且也应该有更好的作为,但实际并没有,那么我们就能将提高了灾难发生几率的组织动力称为——虽然必须非常谨慎——行政之恶。我们坚信,这已经发生于航天飞机计划中。事实上,我们与国会工作人员等人士一样,认为已经到了结束载人航空飞行的时候了,至少得结束航天飞机的飞行。即使是那些不认同我们观点的人也同样可以看到,普通的组织动力——虽然多数情况下并不突出——打开了通往行政之恶的路径。
正如我们已经了解,现代组织有可能成为过错与邪恶的滋生地(Darley, 1992, 1995, 1996);实际上,现代组织正是行政之恶的大本营,组织内外都可能发生有关行政之恶的事情。从组织内部而言,这样的活动有可能影响其成员;从外部而言,顾客、客户或者公民都有可能在不同情境下成为牺牲者。当然,组织也可能卷入既影响内部也影响外部人群的过错或邪恶行为当中。
我们曾提及,现代组织的特征是信息的分散与责任的分化(Adams and Ingersoll, 1990)。在信息分散而破碎之时,可以说组织内部几乎无人能对毁灭性活动有完整的了解,那些有可能掌握足够情况以判断问题的人或许会揣测,组织管理层一定已意识到问题的存在,只是不对之采取行动而已。讲到责任,实际操作的组织成员可能发现问题,或者发现问题的某个部分,但是他们经常会大事化小地报告情况,以避免上传负面消息。我们可以将不了解情况称为“战略性忽视”(strategicignorance),组织内部行为者或许会认定这才是安全的方法。
组织中的过错或邪恶行为持续时间越长,则人们越难以认识到这样的行为,从经济学借用来的概念“沉入成本”(sunk costs)在此对于描述相关情形颇有帮助。只要邪恶行为未被阻止,组织的每一步发展都令事态进一步严重,这样的组织推动力可以称为“后续认可”(successiveratification)。因此,叫停这样的行径(比如召回一件产品,收整队航天飞机入库,等等)都需要特别的决心与努力,为此又需要清楚而有力的证据,因为人们非常明白,恐怕不会有人对这样的行为感激涕零。而让常规程序(现状)一如既往地继续下去,就不需要人们有所行动——习惯是一种非常强大的社会力量。
在有的情况下,会出现一个行政之恶转化成邪恶的转折点,那些积极参与其中的人也就成为邪恶干犯者(Darley, 1992),行政之恶的面具也是在这个时候被揭去。此时,组织成员会发现,本组织已经卷入行政之恶——在更为严重的情形下,还会置无辜者于死地。有的时候,人们可能会发现,组织成员清楚地知道自己卷入到对人有害、致命的活动——此为十足的邪恶——这是行政之恶的无面具版本;而在更多情况下,错误的行为常被组织参与者(至少部分参与者)认为是无害甚至有益的。无论如何,在转折点上,令人痛苦的现实一目了然。
在这样的关头,个人的内疚与羞耻感——以及组织责任——会立即出现,因为从事后来看,一般理智的观察者都会说,早就应该有人知道有事发生的。很明显,其他人对此类情形的反应,仿佛局中人早就知情,因此相关人士肯定都会感到某种程度的负疚与耻辱,好像自己真的在“故意”的前提下做出祸害或者邪恶之事。这样的心理反过来成为非常强大的心理动机,促使人否认祸害与邪恶。假使过错或邪恶来自管理方,下层人员会将上司否认过错的做法解读为给自己的指令,让自己完全地成为欺骗与谎言的同谋。出于对丢掉饭碗的担忧,人们经常会心甘情愿地成为这样的同谋。
虽然否认与隐瞒真相的心理动机非常强大,但只有当个人在转折点从无意地犯下祸害或邪恶之事转变为故意为之,组织中的他们才完成了一个根本的转变,这是“邪恶之变”(evilturn)(Darley, 1996)。很明显,隐瞒真相的动机如果不是决定性的力量,也是强大的社会推动力,因为我们都知道,隐瞒真相成功的可能性微乎其微,而其结果通常都是所有恶行终究大白于天下。否认与隐瞒真相,都是在明白此做法徒劳无功的情况下作的选择。在“挑战者”号空难中,我们就会看到这样的组织动力在运转,现在不妨看看这个案例。
“挑战者”号航天飞机空难可以从技术的角度解释与理解(O形密封圈失灵,等等),但是导致这次空难的深层原因,却与组织动力有更多的关联(Ingersoll and Adams, 1992),而不单单只是一次技术失败或缺陷。我们已经论及,这样的组织动力代表了足以导致行政之恶的组织路径,哪怕没有人故意施恶。尽管——也恰恰部分地因为——美国国家航空航天局享有业绩卓著的声誉,马歇尔航天中心(MSFC)逐渐形成一种组织动力,默许隐瞒错误以及否认痼疾的做法。马歇尔航天中心领导层公开惩罚外扬家丑的人,以及因种种原因延误飞机发射的人,从而在组织内部营造出一种防卫性与威胁性的气氛。在这样的气氛形成的环境里,关于O形密封圈失灵的预警就会被认为有误导作用而不予理睬,或者被认为无关紧要,而安全第一的传统价值就让位于这样一个人人关注的考虑:完成不现实的发射计划。这个案例说明,一个组织可能堕落于行政之恶(就本案例而言,指的是导致了本可以也应该避免的生命的损失)。对马歇尔航天中心的领导层来说,因为默许企图保持本机构地位、资金以及优良形象的做法,对安全的考虑逐渐成为空话而非事实。
1986年1月28日,“挑战者”号航天飞机于上午11点38分发射。仅仅1分钟,飞机爆炸,机上7人全部罹难(Trento, 1987; Macidull andBlatter, 2002)。7人中包括克里斯塔·麦考利夫(ChristaMcAuliffe),即“太空教师”,她也是第一位参与载人航天飞行的平民。事后调查事故的总统委员会(Presidential Commission)将此事称为“事故”(accident)(Rogers, 1986)。却有另外一些人,将此事称为灾难,因为事前已经知道了O形密封圈失灵的问题(此即爆炸原因),且NASA的两位外包合同商曾经在整个发射准备阶段的过程中都反对发射(Romzek and Dubnick, 1987;Committee, 1986)。换言之,这事本来可以从一开始就避免的。
如果是有人枪杀了7名宇航员,或者引爆了藏匿在“挑战者”号或“哥伦比亚”号上的炸弹,我们极有可能称这样的行径为邪恶,单独的、作为个体的干犯者有助于我们将一种行为称为邪恶。从受害者的角度看(本案例中的受害者是宇航员家属),或许想将至少某些行为冠以邪恶之名,如果确信灾难是可以避免的话。然而,无论是“挑战者”号总统调查委员会,还是“哥伦比亚”号事故调查组,都没有丝毫提及邪恶;相反,他们分别指称这两起事件为“事故”,几乎不会有人将此与邪恶相提并论。两起灾难中的种种行为是否当得起邪恶之称谓尚属见仁见智,但是两起事件中显现的组织动力却有助于说明行政之恶如何能出现于组织,也有助于我们理解普通的组织互动如何能在技术理性的包裹下,将行政之恶掩盖起来。
我们知道,导致“挑战者”号爆炸的是一个O形密封圈(即橡胶密封圈,相当于一个放大了的水龙头圆形垫圈)的失灵。我们还了解到,正如其他复杂机器系统一样,航天飞机本身就包含着风险因素。在复杂的系统里,风险总是存在,事故实属“正常”(Perrow, 1984)。汽车、飞机、实验飞机以及航天飞机等等,都会涉及事故,有些事故确乎是灾难性的,也有人丧生。曾有人论及,姑不论责难与怪罪,一心想追寻这类事故的因果源头,很可能不得要领。他们认为,事故不过是现代社会中无所不在的科学技术体系中的风险产生的固有结果。
发射一定数量的航天飞机,总会在某个时候有一架坠毁,从这个意义上说,这个论述站得住脚。技术体系(实际上是社会技术体系)里的十全十美是不可能的,因为材料总会有瑕疵,凡人总会犯错误。事实上,早在20世纪80年代初期,空军已经就航天飞机坠落几率作了自己的风险评估,其计算结果是35次中有1次坠机可能。基于此次评估,空军将自己的卫星从航天飞机负载计划中撤了下来,他们认为使用常规火箭更为可靠。对比之下,NASA管理层对航天飞机坠毁几率的计算却是让人大跌眼镜的十万分之一。事实证明,此评估已经是NASA某些组织问题的征兆,这些问题极大地提高了空难发生的风险。诺贝尔物理学奖得主理查德·费恩曼(Richard Feynman)是“挑战者”号总统委员会成员之一,他单独就NASA注水严重的风险评估进行了调查,得到了如下结论(Rogers, 1986,F-1):
如果要遵从一个合理的发射计划,工程技术往往达不到原来保守的资格标准,这些标准是为高度安全的飞船而设计。在这样的情形下,经常是以明显合理的理由为依据,标准开始有了微妙的改动,从而保证可以及时进行符合资格的飞行。因此,他们是在相对不安全的条件下飞行,其失败几率是在数个百分点上(很难再进一步精确化)。另一方面,官方管理层声称,其失败几率应该低于此一千倍。原因之一可能是,他们期望政府认为NASA表现完美,工作成功,以此保证资金的供应;另一原因或许是,他们确实相信数据的真实性。这说明,管理层及其前线工程师之间,不可思议地严重缺乏沟通。
我们在马歇尔航天中心及NASA看到的,是制造了远高过正常情况的灾难发生率的一系列组织决策与组织反应(Vaughan, 1996, 406)。不幸的是,类似的决策与反应在“挑战者”号灾难后不久继续存在,最终再次导致2003年损失了第二架航天飞机——“哥伦比亚”号。
众所周知,1958年成立的NASA基本上是对一起严重事态的应急反应。1957年,苏联发射了首颗人造卫星Sputnik,美国科技与军事领先于全球的形象,在世界范围内遭到了冷战对手的挑战。NASA作为一个组织,在后来短短十年间完成的事——将人类送上月球——无论是公共部门还是私人部门都无出其右者,它达到了肯尼迪总统提出的赢得登月竞赛的要求。然而,这个组织的早期成功,却为其后来的重重困难埋下了伏笔(Schwartz, 1990)。
NASA起步时有4000员工,1960年人数翻番,1966年时发展到顶点,雇员人数达36000人(McCurdy, 1993)。同一时期,NASA预算翻了8倍,到1965年达到了顶峰的50亿美元,这个数字是当年美国国民生产总值(GNP)的0.8%。这些增长令人惊异,无论对NASA有什么样的评价,这些增长背后的成就都是值得称颂的。
然而,这样的增长并不长久。NASA如同后来的其他组织一样,经历了裁减机构的真正挑战(McCurdy, 1993)。NASA早在1967年阿波罗登月开始前即开始进行外包合同生产,其预算在1975年前每年都在减少,到1975年时只占到GNP的0.2%。NASA雇员数量也同样减少,从顶峰时的36000人减少到1975年的22000人;NASA所资助的外包雇员亦从1966年的30万人减少到1972年的10万人。到1990年,无论预算水平还是雇员人数,都无太大变化(虽然对预算而言,这代表着约十年内实际数目的减少,只是80年代有两次飙升)。1965年,NASA的52亿美元预算差不多占了联邦总预算的5.3%。如果NASA在992年还占有同样的联邦预算比例,它的预算应该是650亿美元;按照2004年的联邦预算,他们的预算应该是1000亿美元。然而,该机构1992年的实际预算是150亿美元,2004年的预算请求是155亿美元。
NASA在头十年声名鹊起,卓然成为业绩出众、积极进取的一个组织。从那之后,这个组织开始习惯于同旧式的、更为稳定的私人及公共部门组织保持同样的业绩水平。然而我们会看到,NASA的几个特征开始产生负面效应。其一,NASA在成功登月以后,有了所谓的“任务危机”。当人们为“个人的一小步,人类的”而欢呼喝彩之后,一个组织还会有什么作为?其二,NASA的管理体系是与技术理性——NASA称之为“项目管理”——的狭隘视野相一致的,在资源问题的压力下,它开始裹足不前。此外,NASA的航天飞机计划遵循一种分权管理体系,而阿波罗计划则采取更为集权的体系。这在表面上似乎无伤大雅,但是分权体系让约翰逊、马歇尔及肯尼迪三个航天中心的竞争与分化保留下来,并进一步严重恶化。这一点非常引人注目,因为在马歇尔航天中心的组织动力机制从魏纳·冯·布劳恩领导下的防卫性但无害的组织动力向红20世纪70年代及80年代毁灭性与功能紊乱的组织文化转变中,除了领导权交替以外,这是一个关键因素。
人们常常忘记,在“挑战者”号空难20年前发生了一场大火,导致三名宇航员罹难。1967年1月27日——刚好是在“挑战者”号空难发生前19年零1天,“阿波罗一号”宇航员在发射前的模拟练习中丧生,当时在指挥舱里发生了一场致命的大火。这场惨剧将阿波罗计划推迟了18个月。有些人观察到两场灾难的相似之处,如果此事真的显示出NASA并没有从1967年的事件中汲取教训而是重复了自己的错误,这会让人不安。当然,二者之间也有显著的不同之处。
在阿波罗悲剧中,存在着一个设计上的缺陷——太空舱中充满了纯氧,非常易燃,只要一星火花或静电,就足以引发一场大火。更为严重的是,太空舱门没有相应的爆破式逃生装置,这意味着地面人员需要整整5分钟时间来打开舱门,而宇航员自己不能从内部迅速地在大火中打开舱门。阿波罗计划中起先对于舱内的最佳空气有过讨论,其理由非常明显;但是人们没有足够重视地面模拟训练的风险因素。
就航天飞机计划而言,无论是内部审查还是外部监察,都有过提醒安全问题的相关报告(Phillips, 1965; Brooks, Grimwood, andSwenson, 1979)。这些报告称,对飞行进度(请记住,阿波罗计划就是搞登月竞赛)的关注已经对可靠性(即安全性)产生了负面影响;同时人们也担心成本过多的问题,但此问题与航天飞机计划中经常出现的成本削减是不同的。
“阿波罗”号大火与航天飞机爆炸的最相似之处是NASA在两个时刻都有本质上同一的管理哲学——即所谓项目管理,旨在就成本、时间进度以及重要性之间达成平衡,同时保证可靠性。就航天飞机而论,成本上的考虑从一开始就是首要因素。魏纳·冯·布劳恩在1950年已经着手考虑的一个想法,同时也是登月成功后不久NASA的想法,即航天飞机只是更为宏大的太空站设计中次要的附属物。冯·布劳恩酝酿出的NASA新的梦想,是在地球轨道上建立一个复杂的太空站,有一队航天飞机穿梭于地球与太空站之间。尼克松政府期间,联邦预算的紧缩让太空站计划变得遥遥无期,而航天飞机本身成了极有价值的项目。
从一开始,航天飞机计划就被人为夸大,从而导致预算不足。1972年,NASA许诺每年飞60班航天飞机到太空,1983年与1984年,航天飞机开始“运行”,每年只有4次与5次飞行,1985年达到顶峰,飞行9次(有趣的是,2003年“哥伦比亚”号事故调查组的建议之一是,取消航天飞机的“运行”名义——实质上即承认了航天飞行的不确定性与复杂性仍然只是“实验性”的)。预算不足一直存在于整个计划中,而回顾中最生动的例子就是NASA选中默顿·提约科尔(MortonThiokol)对固体火箭推进器(SRB)的设计,SRB被用来推动航天飞机进入太空。早在20世纪70年代早期,马歇尔航天中心的NASA工程师就已经就默顿·提约科尔的设计提出异议,指其为“不可接受”,但NASA管理层却引用默顿·提约科尔所称的“巨大的成本优势”作为主要理由,将SRB的外包合同给予他们。1977、1978两年,马歇尔中心的NASA工程师又提过关于这种致命的设计缺陷问题。
在阿波罗计划中,时间的压力来自争当登月第一人的竞赛;而航天飞机计划中,NASA的时间表吃紧却是自找的。在国会里,他们将航天飞机推销成一种具有客机可靠性的“航天卡车”(spacetruck)(一年飞60次)。这样做部分是因为当时的政治与预算气候的需要。正如伏汉(Vaughan, 1996, 389)所言,NASA领导层“的决策与行动都要综合考虑航天飞机设计与整个NASA—外包商系统(NASA-contractor system)作的技术决策环境。国会与白宫所确立的目标与作出的资源决策,让这个航天研究与开发机构(R&D space agency)投身于半竞争性质的商业运作,其所成就的只是重复制造程序、保证生产期限以及达成成本—效益目标。”
NASA逐渐开始减少飞行次数,他们在1983年许诺80年代中期以前,每年飞行24次;1986年,就是“挑战者”号空难发生之前,他们再次表示要飞24次,但截止到1988年。1982年,仅仅飞过4次以后,里根总统即宣布航天飞机已经开始“完全运行”(此为NASA用语),这意味着对于仍然必需的设计工作而言(比如重新设计有问题的安装接口与O形密封圈),资金会越来越少,而对于飞行次数的期望则会上升。
在“阿波罗”号案例中,对于指挥舱空气的问题,曾经有过讨论。但是在航天飞机的问题上,NASA工程师曾经否决过一个不可接受的设计,当时外包合同还没有发放。当O形密封圈设计(使用的是一个U型夹片装置)的问题在飞行中出现,甚至比早先预料的还要糟糕时,人们开始有了担忧。航天飞机在飞行过程中,O形密封圈并没有如预期那样“安装”(即密封不严实),且更为严重的是,火箭内部的炽热气体外喷,熔蚀了首层垫圈后,甚至将次层垫圈也熔化了。1982年,NASA正式地将提约科尔SRB接口从“严重1R级”(即失灵可能是灾难性的,但它是有第二个作为后备的O形密封圈的复系统)提升至“严重1级”(即后备不起作用,不可靠——非复系统)。正如总统委员会提到的(Rogers, 1986, 148):“航天飞机的固体火箭推进系统开始时即存在接口上的错误设计,此问题逐渐升级,原因是NASA与外包商管理层(提约科尔)最初对它未能重视,继而未能解决,最后将问题作为可以接受的飞行风险来对待。”
1985年8月,NASA总部就O形密封圈问题召开通报会,会中O形密封圈回复问题,即O形密封圈从椭圆形恢复本来形状的能力问题,受到高度关注,成为首要问题(O形密封圈因受到低温的不良影响而成为椭圆形,因此温度越低,O形密封圈回复圆形的过程越长)。马歇尔中心的管理层坚持要求航天飞机飞行照常进行,因为人们正在努力修复部件接口问题。这个决定是NASA总部希望听到的,但它却极大地提升了灾难的风险,到了最后,灾难的发生只是一个时间问题了。决策是在马歇尔中心所酝酿出来的毁灭性组织文化里逐渐形成的。
在“阿波罗”号灾难中,外包商不主张停止模拟试验;也没有非正常的外在压力要求继续训练,这两种情况倒是发生在“挑战者”号事件中。“太空教师”是白宫着眼于1984年竞选运动而提的明确要求,亦被NASA管理层视为一种重要的战略,其目的在于重新吸引公众对于航天飞机计划的注意力(Vaughan, 1996, 390):
他们确立了一项政策,让非专业宇航员参与航天飞行任务。但两次调查都没有追问这样一个问题:究竟是谁作出决定,让一名老师登上“挑战者”号参与任务。调查者将工作进程锁定在技术失败与科技决策上面,从而有效地阻止了NASA与白宫的谈判进入公众视野,而正是这一谈判最终形成了“太空教师”计划。
里根总统的国情咨文(state of the union)演讲定在1月28日晚,他原计划向大众报告自己同克里斯塔·麦考利夫的太空对话。这次飞行已经在1月26被耽误下来。了解了上述种种不同于“阿波罗”号灾难的特点,我们就能够更加充分地理解“挑战者”号落幕之旅的相关背景因素了。
不确定因素终于出现。在“挑战者”号发射的前一晚,气温很可能跌至创纪录的最低点。此前发射的最低温度(1985年1月)为垫圈处53度①;而本次发射似乎会在冰点以下。由于低温已经被列为导致O形密封圈熔蚀的头号要素——因为它会严重影响O形密封圈的形态回复能力——这条新闻在提约科尔那里显然是最不受欢迎的。提约科尔的工程师们迅速表示,如果预测中的低温真正出现,这次发射应当立即停止。
在发射的前一晚,提约科尔、马歇尔航天中心以及肯尼迪航天中心之间举行了电话会议,以提出提约科尔工程师的担忧,他们反对在低于53度的情况下发射。我们应当了解一下这种情形的背景。NASA历史上的惯例是,外包商负责向NASA表明自己的系统是安全的,随时可以发射。也就是说,外包商有肯定性的责任,即向NASA显示可以安全上路。然而在这一次,却是完全不同的情形。附属于马歇尔航天中心的NASA管理者,却让提约科尔管理层证明发射不安全——标准的NASA程序被完全颠倒了。提约科尔管理层发现,自己向NASA报告的并不是此机构希望听到的,即发射无问题。在休会之后,提约科尔管理层不顾自己工程师周全的考虑,用一模一样的数据来得出不同的结论:可以发射。
第二天,人们发现发射台上积着极厚的一层冰,罗克维尔国际(Rockwell International,航天飞机运载火箭首要外包商)的罗可·佩特罗尼(RoccoPetrone,他刚好以前曾是NASA阿波罗计划的管理者)要求他在肯尼迪航天中心的代表通知NASA,称“罗克维尔不能确定飞行是否安全”。这已经是反对发射的第二位外包商了。同样的,约翰逊航天中心的阿恩·阿尔德里希(Arne Aldrich)以及负责航天飞机计划的NASA管理者都建议,既然罗克维尔没有坚持反对发射,那么发射应该继续。总统委员会注意到(Rogers, 1986, 148):“NASA似乎想让罗克维尔来证明发射不安全,而不是证明发射没有问题。”再次地,这种做法颠倒了NASA历史上的惯例,NASA从来没有遇到过外包商反对发射的。NASA不仅仅是设法回避了一位外包商对于发射的最初反对意见,它甚至还忽视了两位外包商的反对意见。
“挑战者”号发射之所以非同寻常,在于NASA之前的历史中从来没有过外包商反对发射;还在于其颠倒一贯做法,让外包商来证明发射不安全。人们提出三个原因来解释必须于1月28日发射“挑战者”号过程中不同寻常的压力(Cook, 1986, 20):
1.如果51-L次飞行不能如期于1月29日,即第二日进行,定于“挑战者”号之后再进行发射的科学卫星“尤利西斯”(Ulysses)有可能延迟13个月发射(因为行星定位问题)。
2.NASA及外包商都清楚,里根总统期望于1月28日晚,在向全国电视直播的国情咨文演讲里,就第一位太空公民——即克里斯塔·麦考利夫老师——以私人身份进入太空发表讲话,同时还要报告自己与她的太空对线日“哥伦比亚”号航天飞机升空,在7次被叫停后,已经成为历史上延迟时间最长的一次发射。此外,51L次飞行的延迟已经被媒体广泛报道,引人关注。
29日以后,有两个星期的空隙可供“尤利西斯”发射,因此这个问题并非特别紧迫。后两个理由会有些影响,但另有其他原因值得琢磨。理查德·库克(Richard Cook)是“挑战者”号调查期间两位主要告密者之一,他后来花了大量时间独立调查事件。在1991年3月与里根前助手谈话以后,他有了如下评论(Meier, 1992, 50):一位目击证人告诉我,要求继续发射的决策出自美国总统,尽管有人向总统表达了对低温天气的担心,因为他们希望将航天飞机送上太空,同时让“太空教师”计划广为人知。这才是推动决策的力量所在。
William Graham),此人时任NASA代理局长,刚刚调任于此作为詹姆斯·贝格斯(JamesBeggs)的副手。伯格斯强烈反对格雷厄姆就任此职,因为格氏虽专门负责航天飞机参与星球大战计划事宜,但他根本没有太空计划的工作经验。格雷厄姆后来被委任为总统科学顾问。作为NASA代理局长,格雷厄姆不会属于拍板决定发射的人,似乎也不会知道提约科尔及罗克维尔反对发射的意见;但他自然非常清楚“太空教师”计划对于NASA而言是非常重要的公关创意,也清楚航天飞行计划一拖再拖对于这一机构绝非好事。更重要的是,他对于总统本人的电话肯定会言听计从的。如果里根总统确实在知道了人们普遍担忧低温天气的情况下,仍然向NASA
‘挑战者’号进入发射状态,将这样的行动称为邪恶还会那么牵强吗?当然,要确切知道总统是否打过这样的电话,或总统到底了解或理解多少潜在的风险,或许不太可能。如果威廉·格雷厄姆接到了总统或总统助手打来的这样一个电话,然后命令下属继续发射,这样的做法是否也可以公平地称为邪恶呢?或许吧。如果要进一步将组织体系中下属的行为称为邪恶,则是更困难的事,他们中许许多多的人不过是服从组织而已,就像第二章里提及的米尔格兰实验里的被试一样。然而,我们希望更进一步强调的,正是马歇尔航天中心里的这种普通行为,因为恰恰是这样普普通通的组织动力,令行政之恶现形。确实,即使“挑战者”号的发射在1986年那个春寒料峭的日子被叫停,马歇尔航天中心与NASA的毁灭性组织文化也注定会带来另一场航天飞机灾难——这只是一个时间问题。非常不幸的是,这样的组织动力导致了第二架航天飞机——“哥伦比亚”号在2003年的毁灭。马歇尔航天中心
默顿·提约科尔作为固体火箭推进器(the Solid Rocket Booster)的主要供应商,马歇尔中心作为SRB的项目管理者,对于部件接口及O形密封圈的问题负有责任,这些问题随着飞行任务的展开不断恶化。首要的问题不是O形密封圈不能密封的问题,而是炽热空气的泄漏会熔蚀O形密封圈。如果垫圈起作用,那么热空气倒不会漏出来,但O形密封圈并不会如设计者预测的那样迅速地合位,有可能热空气还是有足够的时间泄漏。这导致了这样一个潜在的致命问题:第一次发射,都是在和时间竞赛。1982年的发射中,热空气外泄的问题已经非常明显,但在后来的7次发射中又消失了;但在1984年第10次发射时,同样的问题再次出现。接下来的任务中(从第11次到第24次),除了3次以外,热空气熔蚀问题都存在。1985年1月的第15次任务中,损坏尤其严重,当时是在最寒冷的条件下发射——垫圈温度为53度。在这次飞行中,热空气泄漏造成了首层垫圈整圈有1/3被熔蚀,但其次层垫圈起了作用,阻止了热空气外溢。接着在第17次任务中,一个喷嘴接口的首层垫圈完全被破坏掉,次层垫圈也有损坏;如果这个问题是出现在SRB上,或许这次任务就泡汤了。
SRB项目经理拉里·默罗依(Larry Mulloy)在SRB的部件接口上设置了“发射限制”;然而,他在后来的所有发射里,包括“挑战者”号的发射,都撤除了这些限制,对默罗依来说,更普遍地对马歇尔航天中心来说,很明显已经有了一种为NASA高层人员过滤问题消息与负面信息的机制。马歇尔航天中心的这种机制同样在哈勃太空望远镜计划中引人注意,哈勃计划办公室就在马歇尔航天中心(Smith, 1989, 302)。总统委员会提到(Rogers, 1986, 84),“无论是发射限制及其原由,还是后来51-L(‘挑战者’号)发射之前连续6次发布免除限制的命令,都没有传达到摩尔(Ⅰ级),以及阿尔德里希(Ⅱ级),甚至是托马斯(肯尼迪中心的发射指挥)。”1985年
8月19日(“挑战者”号事件5个月后),NASA总部进行了情况简报会,这期间O形密封圈成为人们最关心的航天飞机安全话题,而形状回复问题(即温度变低后O形密封圈密封能力减弱)又成为O形密封圈上的关注点。然而,马歇尔工作人员在最后的结论报告中删除了下列字眼:“关于O形密封圈回复问题的数据显示,低温状态会令此问题恶化。”更为严重的是,他们的结论成了“继续飞行是安全的”。杰西·摩尔(Jesse Moore)时任NASA主管航天的代理局长(Associate Administrator for SpaceFlight),其副手在此会上向他作了简报说明,紧接着马歇尔中心科学与工程副主任(Deputy Director of Scienceof Engineering)乔治·哈代(George Hardy)给他打了电话并说明,没有必要在完全解决此问题前将全部航天飞机停放地面。哈代指出,飞行没有安全问题。NASA、马歇尔航天中心以及提约科尔三方作出了一系列决策,向人们传达出他们对
O形密封圈安全性无疑义的信息,上述决策成为这一系列中的最后一次。这样的默契导致了一种虚假的安全感。SRB项目经理拉里·默罗依注意到,饶有兴味的是,花在情况异常的降落伞上的时间与精力更多些,这只降落伞将带着已经用过的火箭推进器返回海面,以便人们可以回收并再利用推进器(Vaughan, 1996)。有关人员之所以在降落伞问题上特别用心,是因为降落伞有巨大的立竿见影的成本效应;换言之,成本上的考虑逐渐盖过了对安全问题的必要关注。总统委员会的结论中有如下两点(Rogers, 1986, 104
1.委员会的结论是,在确定51-L发射的决定过程中,存在着严重的错误。一套严密规划、管理良好,同时强调安全的体系,将有可能让人注意到技术人员对SRB接口垫圈不断增加的疑虑。假使在飞行准备程序中听取了多数提约科尔中心的工程师与至少部分马歇尔工程师们的意见,让这些问题得到清楚的表达与强调,或许51-L发射就不会那么早进行。
2.总统委员会担心,马歇尔中心似乎有压制潜在严重问题之倾向,它期望在内部解决问题,而不是向外通报问题。这种倾向完全与马歇尔中心的工作要求相抵牾,马歇尔中心作为完整体系之局部,必须以完成飞行任务为宗旨,与其他各部相互配合、相互沟通,为同一目标而运作。
Dr. William Lucas)一手缔造,卢氏是参与阿波罗计划的资深人士,自1974年以来成为魏纳·冯·布劳恩及在位仅三年的艾伯哈德·里斯(EberhardRees)之后的马歇尔中心主任,也是最后一位德裔主任。20世纪70年代及80年代,马歇尔航天中心的管理如同一个条顿帝国(具有讽刺意味的是,这时几乎所有的德国人都已经不在中心里了),而卢卡斯就是帝国里的独裁者(McConnell, 1987, 108):这种独裁领导作风渐随时日在马歇尔的工程师之间引领出一种风气,刻板紧张,步调一致。卢卡斯与其他NASA高层官员不同,他不会在私下责难下属,而是利用大庭广众的会议来猛烈批评松懈的表现;且他一如其他众多严厉的主管,需要下属对他的绝对的个人忠诚。
卢卡斯的管理风格,再加上中心面临的生产压力,恶化了中心之间的竞争,同时也导致三个马歇尔项目之间的竞争。每位项目经理都戮力地相互竞争以符合这种根本的技术文化的内在要求……他们的竞争目标在于保证期限、完美做好每个技术细节、解决技术难题、遵从规则与要求以及保证成本—效益原则,当然还得确保安全与成功的航天飞行……不会有哪一位项目经理希望自己的硬件或人员负上技术失败的责任。将马歇尔中心的压力仅仅描述成生产压力或许太过轻描淡写,事实上这种压力是一种……渗透于整个职场文化中的实绩压力。
25次飞行准备审核(Flight Readiness Reviews)中,马歇尔航天中心从来没有表示过发射不能如期进行,虽然马歇尔航天中心曾经有过不少次因小技术失误而耽误发射的记录。马歇尔中心毁灭性组织文化的演进
人们众口一词地称,魏纳·冯·布劳恩的下属对他作为管理者与领导人的评价非常高(Blistein, 1980)。对冯·布劳恩团队成员而言,这算不得稀奇,因为正是他的领导才让这一团队得以从战后德国的废墟逃到一片新大陆,并引导他们成就事业的辉煌。他的领导才能还激发出一本纪念文集,该文集的出版是为了纪念1962年他的50岁生日,原本收录40篇文章,基本由其下属完成。冯·布劳恩以著名的“肮脏的手”来实行管理,他会突然造访自己管理的优秀实验室,然后询问一个多数科研机关带头人都根本意识不到的细节。他对技术细节的掌握简直像神话一样,他还成功地商谈定了马歇尔航天中心与NASA总部之间的组织边界,以及从更一般意义而言,马歇尔航天中心与美国社会的边界。冯·布劳恩从20多岁一直到1972年退休之时,一直平步青云,并且在任何职位上都实践着清晰的领导风格。
·布劳恩的领导风格是扩张性的,“以掌控人员与事件来缓解焦虑”。他明确地显示出一种骄傲自负的管理方式,阿尔康与戴蒙德将此方式界定为:“投射出一种自信的形象,要求别人崇拜并忠诚于自己,梦想家与冒险者……心目中是宏大的观念与计划,身体里是用之不尽的精力。”冯·布劳恩的“肮脏的手”虽然在研发土星及其他火箭时有其功用,但却是一种控制欲极强的方式。冯·
20世纪50年代与60年代接受了大量的公众演讲预约;尤其是在60年代,预约演讲场数之多,显然已经违反了NASA的规章制度。詹姆斯·韦布(JamesWebb)时任NASA局长,据说他曾经告诉冯·布劳恩要适可而止(McConnell, 1987, 17)。在50年代,冯·布劳恩开始与沃尔特·迪斯尼扯上关系,他甚至还担任了当时三部与太空有关的迪斯尼电影的顾问,显然他已经自视为太空及太空探险的预言者了,其自处的方式也想让别人——甚至要求别人这样看他。然而,当某人自负过头时,就容易羞辱自己的下属,冯·布劳恩在1962年写的一篇文章里,开头一提笔即有这样微妙的倾向(von Braun, 1963, 248):面对身为老练而优秀的管理者的这样一群听众,这样的机会实在难得。我很感谢这样的场合,可以告诉你们一件其他人也一样会说的事:无论你如何管理自己的组织,都总是不对路子的,因为你应该按照我们的方式来做……一位能力卓越的管理家能够让员工们人尽其力,同时心情舒畅;或者至少避免他们相互争斗……同样是这位管理家,他还能分派资金、分配职责、安排办公空间、下放权力且重组工作单位,同时不会让任何人失去面子,没有人辞职或在工作岗位上酗酒;要在经常受总部骚扰、对行业力不从心的雇员中间息事宁人,也是一种真正的管理才能……然而唯有最优秀的管理家,方能在各部门主管之间分配了一年一度的资源的同时,保证这个大家庭的和和气气,相安无事。
——且大概也会以幽默的方式来演讲,不过,我们却可以管窥字里行间的领导人自恋心理。虽然冯·
20世纪60年代时一直业绩出众(McCurdy, 1993)。但正如我们在第四章已经讨论过的,马歇尔航天中心在这些年中已经形成一种自我封闭的心理,冯·布劳恩团队经常会感觉到自己被轻慢,甚至被攻击。同时,马歇尔航天中心的德国人与其美国下属之间,甚至德国人与华盛顿NASA总部里的美国上司之间,总存在着分歧,以至于偶有纷争。这些因素为什么没有在冯·布劳恩任期内就导致毁灭性的文化呢?除开冯·
NASA)的成功因素还包括他们的使命感:我们参与的是登月竞赛。并且资源就在那里。这基本上是他们飞速发展的时期,我们在前面提及,这也带来了管理上的严重挑战(有人会称之为良性问题,不过仍然是一个问题)。马歇尔航天中心为了保持统一设计与建造所需的必要技术能力,采用“集合式”管理方法;但这种方法在20世纪70年代及80年代已经远不如60年代时得到普遍运用。但只要存在着一种防卫性的组织文化,环境的改变或组织的变动——尤其是领导层的变动——就会引发毁灭性组织动力的潜能。这些似乎就曾经发生在马歇尔航天中心。早在1969
NASA已经开始进行组织的外包工作。诸位不妨想想,预算在1967年已经开始缩减,不久之前的1966年,人员编制也在缩减。然而,随着阿波罗计划在20世纪70年代早期的明显放缓,这样的发展态势日益激烈,请记住这个时间正是冯·布劳恩团队所谓的“大屠杀”时期。马歇尔中心的技术文化逐渐地由一种现实变成一种幻想。诸位不妨再想想,此时NASA正经历“任务危机”,虽然马歇尔航天中心在20世纪70年代一直有不少项目,但这些项目都是靠了阿波罗计划的余荫。再也没有竞赛,NASA也不会再有大笔的预算。正如伏汉所说,NASA的高层决策里包含了这个机构极大的妥协(1996, 390):他们所作的交易改变了组织目标、结构和文化,这些改变带来了强烈的反响。他们改变着技术决策者的意识与行为,从而最终影响了“挑战者”号发射的规划准备工作;此外,NASA的高官们应对资源稀缺的环境的办法是:向公众宣扬他们拥有正常运作的航天飞行的神话。
1974年继任马歇尔航天中心主任职位时,情形大抵就是这样。卢卡斯在马歇尔航天中心度过了他整个的职业生涯(早期在红石)——约有25年的时间。1960年,马歇尔的组织架构图显示,卢卡斯掌管着工程物料处,此部门属于威廉·姆拉泽克(William Mrazek)领导下的结构与机械部管辖,姆氏也是冯·布劳恩团队成员(Bilstein, 1980, 446)。作为马歇尔航天中心的主任,卢卡斯接到的是冯·布劳恩一双无远弗届的大鞋,而相形之下,项目、人员与预算已不如旧时得心应手。卢卡斯是否希望效仿冯·布劳恩的管理风格,我们不得而知,但可以肯定的是,他自己的风格迅速地表现出来(McConnell, 1987, 107):许多观察者认为卢卡斯的领导风格与冯·布劳恩截然相反。冯·布劳恩是一位有个人魅力的前瞻者,他通过个人吸引力将忠诚贯注于团队成员中;而卢卡斯是让人敬而远之的冷酷的高官,他信仰的是照章办事。至于如何解释规章,则是他的特权。
卢卡斯面对着复杂得多的马歇尔中心组织结构,也不具备冯·布劳恩的个人魅力与管理技巧,可以和马歇尔中心各级员工接触交流,他只有依赖于官僚体系与正式机制来传递信息。他非常信任官僚在监察与控制内部运作中的可靠性。
arrogant-vindictive style),阿尔康和戴蒙德将这样的心理界定为:“高度竞争性,必须不计代价胜过所有对手;企图打败并羞辱那些伤害了自己骄傲与尊严的人,以势压人,让人感到恐惧而无力反抗。”(1996, 30)马歇尔中心在威廉·
persecutory organizationalidentity)。戴蒙德(1988, 169)将“组织认同”概念定义为“个人行为及人际关系中反复行为模式的集合,这些行为模式整合起来构成了组织生活中未言明的意义”。这些行为模式既包括了有意识的也包括无意识的互动,成为一个组织里身份认同中非常重要的组成部分,且对于探究组织文化中隐含的方面,也是非常有意义的探求路径——在人际与组织关系层面,尤其如此(Adams, 1993; Diamond, 1993)。在马歇尔航天中心,冯·布劳恩年代的防卫性组织特征,到了卢卡斯时代逐渐演变成一种惩戒性的组织认同,工人们因之而“感觉到无力与屈辱”(Allcorn and Diamond, 1997,241-242):他们经历着自己与组织及其领导者之间的冲突,以一种被动的方式……自己是被动接受着事情(决策与行动)的。他们基本没有发言权,感到自己也几乎没有相关诉求的途径……领导层与基层员工之间没有相互尊重,其表现之一是组织内自上而下的单向管理决策与行为,充满了压迫性的组织文化。
——自己犯错的下属,早已恶名在外(Boisjoly, 1997)。这意味着,马歇尔航天中心雇员的最佳选择是不犯错误,但是显然人们并非随时都可以尽善尽美,因此掩饰自己的任何过错就会成为下一个最佳选择。顺理成章,卢卡斯及其他管理者所听到的都是自己想听的(没过错,没延误,没问题),而不是应该听的,实属意料之中(Smith, 1989)。虽然飞行准备审核(FRR)在马歇尔中心的内部分为几个级别进行,但其最高层,马歇尔中心局(Marshall Center Board),已是恶名远扬(Vaughan, 1996, 219):马歇尔中心局的FRR简直是马歇尔文化的典型体现。虽然马歇尔中心的四级与三级FRR相互激烈地抗衡,但同卢卡斯治下的更为正式、面向大批人群的中心局文化相比,就相形见绌了。在马歇尔中心三级项目经理作出相应的飞行准备评估前,中心局的评估是最后一道内部审核;然后马歇尔中心项目经理会分别在约翰逊中心与NASA高层作二级与一级评估。卢卡斯主持了这样的评估会,在此处我们能够正常的看到很明显的马歇尔实绩压力……
Larry Wear)——韦氏时任马歇尔项目经理——的个人访谈(Vaughan, 1996, 219-220):中心局会封闭在一间巨大的会议室里开会,这会议室看起来就像一座礼堂,会议是公开的,大约会有100人——或者150人在会场……场面非常戏剧性……其过程也很有对抗性。我认为有些人的心理简直是,那个词叫什么来着,一个词来描述人们对别人受罚幸灾乐祸的心理……受虐狂,他们就是受虐狂。懂吧,一进门就目睹拉里·韦尔或者拉里·默罗依或者提约科尔正受到中心局的鞭笞。
70年代初被下放到位于休斯敦的约翰逊航天中心(阿波罗计划办公室是在华盛顿的NASA总部),其效应无异于在原来各中心的竞争与冲突中火上浇油——几个航天中心之间的竞争早在冯·布劳恩在任时已经存在了。这导致了卢卡斯接下来的灾难性的行为:他坚持主张马歇尔中心不能对任何延误航天飞机发射的行为负责。正如伏汉观察到的(1996, 220):马歇尔中心在外与其他中心竞争时对面子的关注,在内即成为中心局进行飞行准备审核时SRB、主引擎,以及外油箱等项目之间的竞争,人们给这个游戏取了一个名,叫印象管理(impressionmanagement)。实绩压力导致人们管理印象的方式是“无所不用其极”(leaving no stone unturned)。这种彻底的态度令人们特别强烈地关注程序上的步调一致与“墨守成规”(going by thebook)。
”号的情形有所不同。马歇尔中心不愿意面对“失败”,在致命的设计缺陷得到弥补以前,宁愿将整队航天飞机都停放于地面;它对于飞行准备审核,采取了越来越刻板而高压的方法。“
哥伦比亚”号航天飞机灾难对NASA的后“挑战者”安全计划的赞歌,不会有人再唱了。众所周知,航天飞机具有内在的危险性,那么“哥伦比亚”号灾难是否只是一桩“正常”事件呢?抑或我们大家可以重新在NASA及其航天飞机计划中看到旧有的组织动力仍然存在,且又将风险提高到了不能接受的水平?虽然目前我们仍然不甚了解“哥伦比亚”号的情形(本版写作于2003年夏天),但2003年“哥伦比亚”号事故调查小组报告非常清楚地提到,NASA的组织动力——令人不安的是,此状况与“挑战者”号及“阿波罗”号极为相似——令“哥伦比亚”号任务成为注定(还)要发生的灾难。(未完待续,关注书虫子,做思想体操)
平台声明:该文观点仅代表作者本人,搜狐号系信息发布平台,搜狐仅提供信息存储空间服务。
-
2024-01-18综合类行业资讯新闻动态_服装服饰行业资讯 -中服服装网
-
2024-01-20金汤橡塑:创新研制精品 优质橡塑材料供应商
-
2024-01-20华密新材(836247BJ)——橡塑资料及制品出产企业研讨
-
2024-01-21福建省明信橡塑有限公司